написать письмо первая страница первая страница switch to english
Межрегиональное общественное движение 'За правовую поддержку отечественных товаропроизводителей'
Первая страница
Движение "За правовую поддержку отечественных товаропроизводителей"
Направления работы
Журнал "Право и инвестиции"
Об издании
Очередной номер
Подписка
Наши партнеры
Архив
Журнал "Право и безопасность"
Об издании
Очередной номер
Подписка
Наши партнеры
Архив
Правовая поддержка НКО
Центр правовой поддержки некоммерческих организаций
Контакты
Адреса, телефоны, электронная почта
Правовая информация

Журнал "Право и безопасность"

Номер - 1-2 (18-19), Июнь 2006

Основы общего управления на этапе становления системы менеджмента качества в Центральном военном клиническом госпитале № 3 им. А.А.Вишневского

Ю.В. Немытин, Начальник Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского, Т.Н. Брескина, Начальник отдела управления качеством Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского, Ю.Н. Фокин, Помощник начальника Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского по научно-методической работе

«Русскому народу есть только один исход и одно спасение - возвращение к качеству и его культуре»

И.А.Ильин «Русский колокол», 1928 г.

Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане [11]. Вместе с тем в условиях политических и экономических преобразований в стране возникли острые проблемы, которые характеризуются как демографический кризис. Об этом свидетельствуют основные объективные показатели здоровья населения России:

  • увеличение смертности в 1,5 раза (с 10,7 на 1000 жителей в 1989 г. до 15,4 в 2000 г.) и снижение рождаемости в 1,7 раза (с 14,6 на 1000 жителей в 1989 г. до 8,7 в 2000 г);
  • рост общей заболеваемости как среди взрослого населения (на 21,3%), так и среди подростков (на 56,2%) и детей (на 37,5%);
  • сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 5,2 года, у женщин на 2,3 года при различии в продолжительности жизни у мужчин и женщин до 13,2 лет [23, 24].

    Основными факторами, определяющими состояние отечественного здравоохранения, являются:

  • недостаточное финансирование отрасли (в 2003 г. отчислено только 2,9% от ВВП);
  • крайне низкая оплата труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала;
  • сложная и непродуктивная система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая строилась на принципах солидарности: богатый платит за бедного, здоровый за больного, работающий за неработающего. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени в масштабах страны отсутствует единый полис ОМС.

В послании Президента РФ Федеральному собранию 2004 г. определена главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения [11]. В Федеральном законе № 122 от 22.08.04 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов» представлены основные направления программы модернизации отрасли:

  • радикальная перестройка системы межбюджетных взаимоотношений с четким разделением полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами власти;
  • изменение формы предоставления социальных льгот, перевод натуральных льгот в денежную форму с целью достижения адресности и прозрачности в обеспечении ими.

    Вместе с тем в Советском Союзе уже была создана национальная модель управления здравоохранением, которая получила высокую оценку экспертов ВОЗ. Одна из важнейших ее составляющих - централизованная система административного управления [15].

    С точки зрения процессного подхода, управление медицинской службой - это целенаправленная деятельность начальников и органов управления по поддержанию высокой постоянной готовности ее подразделений, частей и учреждений, всесторонней подготовке их к медицинскому обеспечению деятельности войск и руководству службой в ходе выполнения поставленных задач [16]. Основа общего управления - управленческий цикл, т.е. логическое развитие управленческого процесса, включает определенные последовательные этапы:

    • первый - анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации;
    • второй - определение цели и замысла решения;
    • третий - принятие управленческого решения и осуществление планирования его выполнения;
    • четвертый - организация осуществления принятого решения путем упорядочения сил и средств, налаживания необходимых производственных связей;
    • пятый - проведение контроля.

    Контроль - это систематическая, конструктивная деятельность руководителей, учреждений, органов управления, направленная на приближение фактического исполнения к запланированному результату [8]. Структура и логика управленческого цикла перекликается с известным циклом Шухарта-Деминга, положенным в основу процессного подхода в управлении качеством (рис. 1).

    Рис. 1. Концепция постоянного усовершенствования.

    Научным обоснованием оптимизации системы общего управления и принятия управленческих решений Центральный военный клинический госпиталь № 3 им. А.А.Вишневского (ЦВКГ № 3) целенаправленно занимается с 1992 г. За основу в нашей организации взята индустриальная модель управления качеством, предложенная американским специалистом в области качества Э.Демингом, одним из авторов «японского экономического чуда» [25]. Понимание проблем управления производственными процессами в госпитале соответствует также правилу Джурана (Дж. Джуран - профессор из США, разработчик общих систем управления), согласно которому за 92% проблем в производстве ответственность несут управленцы и только за 8% - исполнители [14]. Демингом в конце жизни это правило было пересмотрено в сторону увеличения ответственности руководства до 98% [5].

    Стартовая ситуация в ЦВКГ № 3 в 1992 г. характеризовалась следующими основными показателями лечебно-диагностической работы:

    • число развернутых коек - 724;
    • количество лечившихся больных - 9,4 тыс.;
    • оборот койки - 12,7;
    • средняя длительность пребывания больного на койке - 27,8;
    • общая летальность - 2,2%;
    • развернуто 22 операционных зала, 62 реанимационных койки.

    Начатое ранее строительство лечебного корпуса было «заморожено».

    На основе оценки внешней и внутренней ситуации была определена стратегическая цель: в условиях социально-экономических преобразований в стране, а также ограниченного бюджетного финансирования обеспечить такое управление госпиталем, которое позволит максимально повысить уровень и качество лечебно-диагностической работы и стать конкурентоспособным на рынке высокотехнологичных медицинских услуг.

    К достижению поставленной цели мы подошли с создания системы общего управления, которая включала подсистемы боевой и мобилизационной готовности, специальной подготовки, службы войск, лечебно-диагностической работы, медицинского снабжения, материально-технического обеспечения, финансово-экономической, воспитательной и правовой, информационно-аналитической и научной работы, а также с разработки математической модели управления госпиталем.

    За короткое время была сформулирована программа перспективного развития учреждения. Ее главные составляющие:

    • приведение организационно-штатной структуры госпиталя (центров, отделений) в соответствие с прогнозируемым входящим потоком больных (раненых);
    • определение приоритетных направлений лечебно-диагностической и научной работы на основе общей структуры заболеваемости в стране;
    • подбор и расстановка кадров с учетом профессиональных, а также морально-деловых качеств;
    • развитие как внутригоспитальных, так и внегоспитальных производственных интеграционных связей;
    • обновление парка медицинской аппаратуры и техники;
    • завершение строительства лечебных корпусов и жилых домов для сотрудников госпиталя;
    • формирование менталитета как среди сотрудников, так и среди больных, ориентированного на непрерывное улучшение основного производственного процесса и всех сфер деятельности учреждения.

    В 1996 г. в ЦВКГ № 3 поступило медицинское оборудование на сумму 18 млн долл., введен в эксплуатацию новый лечебный корпус, в штат учреждения была включена муниципальная поликлиника (пос. Нахабино). Проведенный комплекс организационно-плановых управленческих решений позволил госпиталю по ряду направлений (кардиология, кардиохирургия, онкопроктология и др.) занять в то время ведущее место в системе как военного, так и гражданского здравоохранения. Основа успеха - четко выстроенная система общего управления и интеграционных производственных связей как в звене госпиталь-поликлиника, так и между центрами и отделениями (рис. 2, 3).

    Рис. 2. Интеграционные связи в звене «госпиталь - поликлиника»(схема организации лечебно-диагностического процесса).

    Рис. 3. Интеграционные связи и результаты работы в кардиохирургическом и кардиологическом центрах госпиталя.

    По итогам лечебно-диагностической работы в 1997 г. решением экспертной комиссии госпиталю вручен сертификат «Лучший медицинский центр г. Москвы».

    После завершения строительства очереди лечебных корпусов и переоснащения госпиталя в соответствии с замыслом была определена следующая цель - интенсификация высокоспециализированной медицинской помощи. Интенсивный путь развития госпиталя складывался из следующих составляющих:

    • формирование жесткого алгоритма управленческой деятельности;
    • совершенствование лечебно-диагностической работы на основе высокотехнологичных методов лечения;
    • развитие жестких и мягких внутригоспитальных интеграционных связей;
    • оптимизация интеграционных производственных связей с амбулаторно-поликлиническим звеном;
    • развитие партнерских отношений с ведущими российскими и зарубежными лечебными и научными учреждениями;
    • формирование нового менталитета сотрудников и больных;
    • строительство жилья для сотрудников.

    Учитывая недостаточное централизованное финансирование, командованием ЦВКГ № 3 проводилась активная работа в области страховой медицины как в системе ОМС, так и в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).

    Выстроенные интеграционные связи с ведущими учреждениями страны, рост числа больных за оплату и ДМС, а также накопленный в области управления опыт позволили значительно интенсифицировать лечебно-диагностический процесс. Так, если в 1997 г. в госпитале находилось на лечении 16 тыс. больных и переведено из военных округов (флотов) всего 93 человека, то в 2002 г. на той же штатной коечной мощности завершили лечение более 23 тыс. больных, переведено из всех регионов России 2250 больных и выполнено 10 тыс. операций. Эти факты свидетельствуют о переходе госпиталя от экстенсивного к интенсивному пути развития. Следует подчеркнуть, что наряду с ростом основных показателей снизился койко-день, возросли оборот койки и хирургическая активность, уменьшились более чем в 2 раза летальность и осложнения. Реализация на практике в ЦВКГ № 3 основных постулатов общего управления позволила приступить к созданию системы управления качеством.

    Анализ мировых тенденций в становлении и развитии систем управления качеством в промышленности и сфере услуг свидетельствует об эволюционных изменениях в определении понятия «качество». Так, в середине ХХ в. качество определяли как соответствие определенному стандарту или техническим требованиям без учета мнения потребителя. Через 20 лет удовлетворение требований потребителя стало обязательным критерием качества. В 80-х гг. продукция должна была не только соответствовать эксплуатационным требованиям, но и удовлетворять «явным» потребностям того, для кого она предназначена. В современном представлении качество - это совокупность характеристик продукции (услуги), которая не только соответствует стандартам, эксплуатационным требованиям и «явным» ожиданиям потребителя, но и обеспечивает «скрытые» потребности пользователя [7].

    Рис. 4. Этапы и функциональные области организации качества медицинской помощи

    На рис. 4 прослеживается соответствие моделей управления качеством этапам развития учения об управлении качеством [2]. Так, 1-му и 2-му этапам «наивности» и «пробуждения» соответствует модель «контроля качества» Тейлора, 3-му этапу «понимания и реализации» - модель «обеспечения качества» Фейгенбаума, 4-му этапу «достижения качества мирового уровня» - модель «непрерывного повышения качества» Деминга [22]. С учетом объективных показателей деятельности ЦВКГ находится на 3-м этапе - «понимания и реализации». Управленческая бюрократическая пирамида становится более плоской, по вертикали уменьшается количество управленческих звеньев, которые вместе с тем приобретают большую свободу, что способствует формированию лидеров в коллективах [10], т.е. реализации на практике основных принципов менеджмента качества: «Лидерства руководителей» и «Вовлечения людей».

    Основные направления политики в области качества ЦВКГ № 3:

    • стратегическое планирование как в системе общего управления, так и управления качеством медицинской помощи;
    • непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом все возрастающих потребностей пациентов;
    • вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса;
    • постепенный переход от инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством;
    • определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении в целом и в управлении качеством лечебно-диагностической работы в частности;
    • измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса;
    • широкая поддержка руководством достижений в области менеджмента и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи [10].

    Исходя из накопленного опыта и общих тенденций в области качества, в Глоссарии «Качество медицинской помощи» (Россия - США, 1999 г.) качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии». Методология обеспечения качества медицинской помощи в госпитале разрабатывается на основе директивных указаний ГВМУ МО РФ, в которых предложены подходы к оценке качества медицинской помощи, учитывающие специфику деятельности войсковой медицины [18], а также соответствующие требованиями международных стандартов серии ISO 9001:2000 [21]. Для реализации основных положений в госпитале выполнен комплекс мероприятий:

    • создан нештатный отдел управления качеством, задачи которого - обеспечение экспертного контроля, сбора и анализа информации о качестве медицинской помощи, подготовка предложений (разработка корректирующих мероприятий, направленных на устранение причин выявленных отклонений и дефектов; организация эффективного и безопасного лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации и доказательной медицины; оптимизация процесса выполнения медицинских услуг должного объема и надлежащего качества для достижения максимально высокого уровня удовлетворенности пациентов;
    • функционирует Экспертный совет, в состав которого входят ведущие специалисты госпиталя. Экспертный совет предназначен для проведения экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы стандартизации (госпитальных стандартов), а также для разработки и принятия корректирующих мероприятий по выявленным в результате экспертного контроля отклонениям и дефектам;
    • проводится постоянное обучение как врачебного, так и среднего медицинского персонала по проблемам качества с учетом перспектив развития этого направления в отрасли;
    • сформирована библиотека, включающая лучшие книги по качеству, в том числе международные стандарты и периодическую литературу по проблеме;
    • разработана автоматизированная технология экспертизы, в основе которой 7 классических статистических методов анализа: расслоение, диаграмма Парето, причинно-следственная диаграмма (схема Исикавы), контрольный листок, гистограмма, контрольная карта, диаграмма разброса, которые являются инструментарием рентабельности [6];
    • внедрены в практическую работу госпитальные стандарты.

    По основным проблемам управления качеством, стандартизации, доказательной медицины, методам статистического анализа, медицинскому праву проведены семинарские занятия и лекции, в которых приняли участие как специалисты госпиталя, так и ведущие ученые страны в этой области: профессора Ю.В.Немытин, Г.И.Галанова, В.В.Власов, Ю.Э.Васконян, Ю.Д.Сергеев, канд. мед. наук С.Е.Бащинский, канд. техн. наук Н.В.Михайлова, канд. мед. наук Т.Н.Брескина, Д.В.Лукьянцева.

    При создании госпитальных стандартов основным нормативным документом стал Федеральный закон от 27.12.02 № 184-ФЗ «О техническом регулировании», в соответствии с которым международные (национальные) стандарты имеют только рекомендательный характер. Они могут служить основой для разработки стандартов организаций по принципу добровольного применения и утверждаться ими самостоятельно.

    В настоящее время используются различные виды стандартов:

    • стандарты объема - медико-экономические стандарты, федеральные стандарты - “Протоколы ведения больных”;
    • стандарты процесса - “Клинические (критические) пути”;
    • стандарты конечного результата, если мерой качества медицинской помощи является результат, исход [2].

    Как наиболее предпочтительные нами разрабатывались «Протоколы ведения больных» (приказ МЗ РФ от 03.08.99 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования») и «Клинические пути» (Методические рекомендации МЗ РФ № 2002/92 «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении»).

    Разработка медицинских стандартов в ЦВКГ № 3 проводилась в соответствии с нормативными документами и включала следующие этапы:

    • 1 этап - выбор «Модели пациента» осуществлялся с учетом нозологических форм, синдромов, клинических ситуаций, наиболее распространенных в структуре госпитальной патологии;
    • 2 этап - поиск современных сведений по проблеме: международных клинических рекомендаций ( Guidelines), федеральных стандартов, методических рекомендаций, монографий, доказательных исследований;
    • 3 этап - разработка стандартов проводилась на основе современных информационных источников с учетом рекомендаций международного опросника AGREEпо экспертизе и аттестации руководств [1]. Этому предшествовал подготовительный этап обучения специалистов госпиталя (11 врачей) на цикле по основам доказательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций;
    • 4 этап - рецензирование стандартов ведущими специалистами госпиталя по проблеме;
    • 5 этап - рассмотрение стандартов на профильных комиссиях с участием главных специалистов, начальников клинических и диагностических подразделений, где подтверждалось соответствие перечня и объемов лечебно-диагностических процедур стандарта материально-технической базе госпиталя;
    • 6 этап - рассмотрение стандартов на Экспертном совете и их утверждение приказом начальника госпиталя. В настоящее время в ЦВКГ № 3 утверждено и внедрено в практическую работу 315 стандартов по основным клиническим разделам: хирургия - 186; терапия - 56; неврология - 40; реаниматология -33. Это соответствует 85% ведущих нозологических форм и синдромов в структуре госпитальной патологии. Необходимость систематического пересмотра стандартов (1 раз в 6 месяцев) с целью их пополнения новой информацией и приведения к современному состоянию проблемы является эффективным инструментом создания «самообучающейся» организации.

    В качестве основного документа для экспертного контроля Директивой ГВМУ МО РФ [18]предложена «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи», на основе которой с учетом специфики госпиталя и имеющегося в российском здравоохранении опыта экспертной работы была разработана госпитальная карта экспертной оценки, включающая индикаторы качества основных этапов лечебно-диагностического процесса: догоспитального этапа, диагностических и лечебных мероприятий, обоснованности и правильности постановки диагноза, качества ведения истории болезни, общей оценки качества медицинской помощи.

    Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи в госпитале имеет четыре уровня:

    • 1-й - начальник отделения, осуществляющий 50% экспертный контроль историй болезни по «законченным» случаям и текущий контроль «экспертных случаев»;
    • 2-й - врач-консультант, начальник центра, ведущий специалист (50 экспертиз ежеквартально, включающих обязательную экспертизу «экспертных случаев», выборочную экспертизу законченных случаев и текущий экспертный контроль);
    • 3-й - эксперты отдела управления качеством (выборочная реэкспертиза);
    • 4-й - Экспертный совет (разработка корректирующих мероприятий и принятие решений по результатам экспертного анализа).

    Экспертизе КМП экспертами 2-го уровня (т.е. реэкспертизе) в ЦВКГ № 3 в 2005 г. было подвергнуто 2425 историй болезни, что составило 9,67% от числа пролеченных за год больных (25 085 человек). В 601 истории болезни, т.е. в каждой 4-й, подвергнутой экспертизе, выявлены дефекты и отклонения от стандартов, общее число которых составило 1355. В 2004 г. число выявленных дефектов и отклонений от стандартов составило 620 на 379 историй болезни, что свидетельствует о существенном повышении качества экспертной работы в 2005 г. В структуре дефектов качества медицинской помощи преобладал завышенный объем медицинской помощи (33%), в основном как следствие дефектов догоспитального этапа (26%): поздней госпитализации, неполного обследования плановых больных, что являлось основной причиной последующего нерационального использования госпитальной койки.

    В настоящее время одна из актуальных проблем высокоспециализированного стационара - это отсутствие должной преемственности между госпитальным и поликлиническим звеном. Большой удельный вес плановых больных с так называемой «полиморбидной» патологией - результат незавершенного обследования на поликлиническом этапе. Остро назрела необходимость в принятии управленческого решения по интеграции в работе звена госпиталь - поликлиника на основе стандартизации объемов помощи каждого этапа оказания медицинской помощи, планирования госпитализации на поликлиническом этапе с созданием «резерва» для госпитализации в летние месяцы из неработающего контингента диспансерных больных, подлежащих плановой госпитализации. Это позволит избежать сезонных колебаний в заполнении стационаров и повысить эффективность использования высокоспециализированного коечного фонда госпиталей.

    В настоящее время в основе деятельности ЦВКГ № 3 лежит современная модель системы менеджмента качества, предполагающая практическую реализацию 8 принципов управления:

    ориентация на потребителя;

    лидерство руководства и последовательность в достижении целей;

    менеджмент на основе понимания процессов и фактов;

    вовлечение персонала;

    непрерывная познавательная деятельность и инновации;

    развитие партнерства;

    взаимодействие с обществом;

    ориентация на результаты [20].

    Итоги работы в госпитале по качеству подводятся на ежемесячных Экспертных советах, а также на ежегодных научно-практических конференциях «Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы» (2003 г.) и «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (2004 г.). Это позволяет принимать оперативные решения по совершенствованию основных направлений деятельности госпиталя.

    В ГВМУ МО РФ на протяжении последних 10 лет активно разрабатывались проблемы управления и в том числе проблемы управления качеством [17]. В системе военного здравоохранения в одной из первых в стране создавалась, внедрялась и постоянно совершенствовалась методология управления качеством медицинской помощи [4, 12, 18], соответствующая сегодня основным требованиям международных стандартов ИСО 9001:2000 в области здравоохранения [21]. Их важнейшие требования, такие как: ответственность руководства (ориентация на потребителя, планирование, политика в области качества); менеджмент ресурсов (в том числе кадровых); процессный подход в управлении и стандартизация; мониторинг - измерение - анализ - улучшение активно внедряются в ведомственную медицину [6]. Одна из важнейших задач настоящего времени - консолидация усилий руководителей всех звеньев военно-медицинской службы по сохранению, укреплению и дальнейшему поступательному развитию приоритетов военной медицины в управлении качеством и интеграции с гражданским здравоохранением с учетом международного опыта и мировых тенденций в данном направлении [13].

    Использование современных технологий управления и, в частности, управления качеством, привело к значительному повышению эффективности работы всех подразделений госпиталя.

    Оценка эффективности работы госпиталя (центра, отделения) проводится как по основным статистическим показателям (табл. 1, 2), так и по интегральным показателям эффективности, полученным при использовании таких походов как:

    • результативно-целевой, основанный на сравнении полученных результатов с нормативными и прогнозируемыми данными;
    • результативно-затратный, соизмеряющий конечный результат с затратами на его реализацию.

    Итоги лечебно-диагностической работы подводятся в соответствии с требованиями руководящих документов и свидетельствуют о позитивных тенденциях в работе госпиталя: увеличении количества больных из числа военнослужащих МО РФ (основного контингента госпиталя), росте числа операций (в 2005 г. выполнено более 11 тыс. операций, из них 78% повышенной сложности) и количества переведенных в госпиталь больных из всех регионов России (в 2005 г. 2382 больных).

    В течение 2005 г. в госпитале обновлен парк медицинской аппаратуры, что позволяет обеспечивать оказание медицинской помощи в соответствии с международными стандартами.

    В настоящее время ЦВКГ № 3 по праву - один из флагманов военной медицины и отечественного здравоохранения. В составе госпиталя 16 центров, 20 лечебно-диагностических отделений, не входящих в центры, поликлиника в пос. Нахабино (на 250 посещений), филиал в пос. Одинцово (на 90 коек). В учреждении трудятся 10 профессоров, 30 докторов и 96 кандидатов медицинских наук, более 70% врачей высшей и первой квалификационной категории. На заседаниях Научно-методического и Экспертного советов ЦВКГ № 3 решаются не только научные проблемы, но и актуальные вопросы перспективного развития госпиталя. Ежегодно сотрудники госпиталя защищают докторские и кандидатские диссертации, издается до 5 монографий и более 10 методических пособий.

    За большой вклад в развитие приоритетных направлений отечественного здравоохранения (кардиология, кардиохирургия, онкология, травматология, офтальмология, проктология) и высокие результаты в лечебно-диагностической работе ЦВКГ № 3 в 2003 г. одним из первых военно-медицинских учреждений удостоен благодарности Президента РФ.

    Пройдя этап обеспечения качества, коллектив госпиталя в настоящее время готов к реализации последующих шагов по созданию системы менеджмента качества на соответствие требованиям ИСО 9001-2000. По определению МС ИСО 9001-2000, система менеджмента качества представляет совокупность: организационной структуры, ответственности, процедур, процессов и ресурсов, необходимых для управления качеством услуг (продукции). В странах ЕС в области качества сертифицировано около 70% предприятий, в России - не более 2%, а в здравоохранении эта работа на самом начальном этапе.

    В ЦВКГ № 3 начата практическая реализация основных шагов по созданию системы менеджмента качества: это определение миссии организации и целей в области качества, разработка политики в области качества, внедрение процессного подхода с разработкой и внедрением мониторинга процессов с помощью индикаторов качества, разработка документированных процедур, положений о подразделениях и должностных инструкций, создание документированной процедуры по управлению записями и, в заключение, создание руководства по качеству с описанием всей системы менеджмента качества и ссылками на разработанные документы.

    Коллектив госпиталя в настоящее время ориентирован на дальнейшую интенсификацию лечебно-диагностической работы, поступательное освоение новых медицинских технологий, а также на создание организации «нового типа», в которой люди работают вместе, помогают друг другу, непрерывно обучаются и имеют возможность гордиться результатами своего труда.

    Таким образом, изложенное позволяет сделать следующие выводы:

    разработанная в ЦВКГ № 3 система общего управления, основанная на индустриальной модели Деминга, доказала свою эффективность на практике и может быть рекомендована для широкого внедрения в отечественном здравоохранении;

    создание системы управления качеством и ее успешное функционирование возможно только при наличии в лечебном учреждении выстроенной и эффективной системы общего управления;

    создание эффективной системы управления качеством позволяет обеспечить конкурентоспособность учреждения на рынке медицинских услуг и создает перспективы достижения качества мирового уровня;

    интенсификация - один из инструментов общего управления, который позволяет госпиталю формировать оборотные средства и выполнять государственный заказ.

    Таблица 1. Основные статистические показатели работы 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского

    Показатель

    2000 г.

    2001 г.

    2002 г.

    2003 г.

    2004 г.

    2005 г.

    Среднее число развернутых коек

    1167

    1167

    1179

    1179

    1235

    1247

    Число лечившихся больных

    20612

    21012

    23052

    24787

    25799

    26315

    Использование коечной мощности по развернутым койкам

    88,1

    87,5

    87,6

    87,0

    87,3

    86,7

    Среднее число дней занятости койки

    320

    323

    320

    320

    319

    316

    Оборот койки

    17,8

    18,3

    19,0

    20,2

    21,9

    21,1

    Средняя длительность пребывания больного на койке

    18,3

    17,8

    16,6

    15,8

    15,3

    15,0

    Количество ургентных больных

    5050

    5400

    7169

    9672

    10468

    10776

    Таблица 2. Распределение входящего потока больных по основным контингентам

    Контингент

    Число лечившихся больных

    2003 г.

    2004 г.

    2005 г.

    абс.

    %

    абс.

    %

    абс.

    %

    Военнослужащие МО

    4836

    19,5

    5379

    20,8

    5516

    20,9

    Пенсионеры МО

    9320

    37,6

    9547

    37,0

    9931

    37,6

    Члены семей военнослужащих

    5130

    20,7

    5284

    20,5

    5069

    19,2

    Служащие ВС

    224

    0,9

    48

    0,2

    61

    0,2

    Служащие 3 ЦВКГ

    240

    1,0

    383

    1,5

    431

    1,6

    Прочие

    5031

    20,3

    5150

    20,0

    5423

    20,5

    Из них за оплату

    4735

    19,1 (по к/фонду13,3%)

    4827

    18,7 (по к/фонду12,5%)

    5180

    19,6 (по к/фонду13,2%)

    МВД, ФСБ и др.

    292

    1,2

    318

    1,2

    232

    0,9

    Бесплатно

    4

    0,02

    5

    0,02

    11

    0.04

    Всего

    24 781

    100

    25 799

    100

    26 431

    100

    Литература

    1. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины //Учебное пособие для врачей. М., 2004. 135 с.

    2. Брескина Т.Н. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи в практике работы лечебных учреждений // Тез. докл. науч. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2003. С. 11.

    3. Брескина Т.Н. Становление и развитие системы управления качеством, тактика и стратегия ЦВКГ им. А.А.Вишневского // Тез. докл. Межд. науч.-практ. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2004. С. 17.

    4. Гуляев В.А. с соавт.Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2001. № 4. С. 15-20.

    5. Джуран Дж. Качество в истории цивилизации. М., ГОД??. Т. II. 104 с.

    6. Михайлова Н.В. О качестве системы качества // Век качества. 2004. № 1. С. 26.

    7. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Качество медицинской помощи. М., 2004. С. 31.

    8. Немытин Ю.В. Теоретические и организационные основы прогнозирования и управления развитием многопрофильного военного клинического госпиталя в условиях военно-экономического реформирования. Дис. … докт. мед. наук. М., 2000. 240 с.

    9. Немытин Ю.В. Основы управления и оптимизация лечебно-диагностической работы в многопрофильном стационаре // Тез. докл. научн. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2003. С. 5.

    10. Немытин Ю.В. Общее управление и управление качеством - процесс единый // Стандарты и качество. 2005. № 6. С. 67.

    11. Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации 2004 г.

    12. Саввин Ю.Н., Гуляев В.А. Управление качеством медицинской помощи - основа реформирования лечебно-диагностического процесса // Военно-медицинский журнал. 1999. № 2. С. 30-39.

    13. Саркисян А. с соавт. Гражданское общество и медицинская помощь // Стандарты и качество. 2005. № 6. С. 51.

    14. Фокин Ю.Н., Ахадов А.М., Брескина Т.Н. Философия и принципы управления качеством в трудах И.А.Ильина и Э.Деминга // Тез. докл. Межд. науч.-практ. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2004. С. 181.

    15. Материалы II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. М., 1997. С. 8.

    16. Организация и тактика медицинской службы / Под ред. Н.Г.Иванова, О.С.Лобастова. Л., 1978. С. 68.

    17. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в медицинских воинских частях и учреждениях. Директива начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-3 от 01.03.97. М., 1997. 5 с.

    18. О совершенствовании системы управления качеством медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации. Указание ГВМУ МО РФ №161/МЦ/2379 от 16.05.03. 26 с.

    19. Программа социально-экономического развития РФ. Утверждена распоряжением Правительства РФ № 910 от 10.07.01.

    20. Руководство для организаций - участников конкурса 2004 года «Премии Правительства Российской Федерации в области качества». М., 2003. С. 8.

    21. Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения. М., 2002. 112 с.

    22. Современное управление: энциклопедический справочник / Пер. с англ. М., 1997. 576 с.

    23. Статистические материалы МЗ РФ. Социально значимые заболевания населения России в 2003 году. М., 2004. 66 с.

    24. Статистические материалы МЗ РФ. Заболеваемость населения России в 2003 г. М., 2004. Ч . I. 121 с. Ч. II. 173 с.

    25. Deming W. E. ( Деминг У.Э.) Выход из кризиса. Тверь, 1994. 497 с.

    Немытин Юрий Викторович. Доктор медицинских наук, профессор. Генерал-майор медицинской службы. Хирург высшей квалификационной категории. Начальник Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского.

    Брескина Татьяна Николаевна. Кандидат медицинских наук. Заведовала терапевтическим отделением, являлась главным терапевтом Московской железной дороги. Преподаватель кафедры терапии Российской медицинской академии последипломного образования с 15-летним стажем. Начальник отдела управления качеством Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского.

    Фокин Юрий Николаевич. Доктор медицинских наук. Полковник медицинской службы. Хирург-онколог высшей категории. Профессор кафедры военной и экстремальной медицины ГСМУ. Помощник начальника Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского по научно-методической работе.

    Приглашаем Вас принять участие в работе нашего журнала! Присылайте предложения о сотрудничестве, по тематике материалов, свои статьи и замечания на электронный адрес редакции. Также приглашаем Вас принять участие в организуемых журналом мероприятиях (конференциях, круглых столах, обсуждениях), подробности можно узнать через электронный адрес редакции.

    Материал из журнала "Право и безопасность". Тексты статей всех выпусков журнала доступны в архиве. Условия подписки на печатную версию журнала Вы можете узнать на его сайте. Подписной индекс печатной версии журнала в объединенном каталоге "Пресса России" – 83130. Подписной индекс в каталоге«Газеты. Журналы» Роспечати – 82830. Почтовый адрес редакции: 101000, Москва, Главпочтамт, а/я 470. Телефон (495) 778-0319, тел./факс (499) 246-5781. (C) 2001 - 2014 "Право и безопасность".

  •  
    Rambler's Top100Rambler's Top100   

    Основы общего управления на этапе становления системы менеджмента качества в Центральном военном клиническом госпитале № 3 им. А.А.Вишневского | Журнал "Право и безопасность" | http://www.dpr.ru написать письмо первая страница первая страница switch to english

    Межрегиональное общественное движение 'За правовую поддержку отечественных товаропроизводителей'
    Первая страница
    Движение "За правовую поддержку отечественных товаропроизводителей"
    Направления работы
    Журнал "Право и инвестиции"
    Об издании
    Очередной номер
    Подписка
    Наши партнеры
    Архив
    Журнал "Право и безопасность"
    Об издании
    Очередной номер
    Подписка
    Наши партнеры
    Архив
    Правовая поддержка НКО
    Центр правовой поддержки некоммерческих организаций
    Контакты
    Адреса, телефоны, электронная почта
    Правовая информация

    Журнал "Право и безопасность"

    Номер - 1-2 (18-19), Июнь 2006

    Основы общего управления на этапе становления системы менеджмента качества в Центральном военном клиническом госпитале № 3 им. А.А.Вишневского

    Ю.В. Немытин, Начальник Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского, Т.Н. Брескина, Начальник отдела управления качеством Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского, Ю.Н. Фокин, Помощник начальника Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского по научно-методической работе

    «Русскому народу есть только один исход и одно спасение - возвращение к качеству и его культуре»

    И.А.Ильин «Русский колокол», 1928 г.

    Цель государственной политики в области здравоохранения - улучшение состояния здоровья населения на основе обеспечения доступности медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости, потребностям населения, а также современному уровню развития медицинской науки и ресурсам, которыми располагают государство и граждане [11]. Вместе с тем в условиях политических и экономических преобразований в стране возникли острые проблемы, которые характеризуются как демографический кризис. Об этом свидетельствуют основные объективные показатели здоровья населения России:

    • увеличение смертности в 1,5 раза (с 10,7 на 1000 жителей в 1989 г. до 15,4 в 2000 г.) и снижение рождаемости в 1,7 раза (с 14,6 на 1000 жителей в 1989 г. до 8,7 в 2000 г);
    • рост общей заболеваемости как среди взрослого населения (на 21,3%), так и среди подростков (на 56,2%) и детей (на 37,5%);
    • сокращение средней продолжительности жизни у мужчин на 5,2 года, у женщин на 2,3 года при различии в продолжительности жизни у мужчин и женщин до 13,2 лет [23, 24].

      Основными факторами, определяющими состояние отечественного здравоохранения, являются:

    • недостаточное финансирование отрасли (в 2003 г. отчислено только 2,9% от ВВП);
    • крайне низкая оплата труда врачей, среднего и младшего медицинского персонала;
    • сложная и непродуктивная система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая строилась на принципах солидарности: богатый платит за бедного, здоровый за больного, работающий за неработающего. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени в масштабах страны отсутствует единый полис ОМС.

    В послании Президента РФ Федеральному собранию 2004 г. определена главная цель модернизации российского здравоохранения - повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения [11]. В Федеральном законе № 122 от 22.08.04 «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов» представлены основные направления программы модернизации отрасли:

  • радикальная перестройка системы межбюджетных взаимоотношений с четким разделением полномочий между федеральными, региональными и муниципальными органами власти;
  • изменение формы предоставления социальных льгот, перевод натуральных льгот в денежную форму с целью достижения адресности и прозрачности в обеспечении ими.

    Вместе с тем в Советском Союзе уже была создана национальная модель управления здравоохранением, которая получила высокую оценку экспертов ВОЗ. Одна из важнейших ее составляющих - централизованная система административного управления [15].

    С точки зрения процессного подхода, управление медицинской службой - это целенаправленная деятельность начальников и органов управления по поддержанию высокой постоянной готовности ее подразделений, частей и учреждений, всесторонней подготовке их к медицинскому обеспечению деятельности войск и руководству службой в ходе выполнения поставленных задач [16]. Основа общего управления - управленческий цикл, т.е. логическое развитие управленческого процесса, включает определенные последовательные этапы:

    • первый - анализ сложившейся ситуации на основе внешней и внутренней информации;
    • второй - определение цели и замысла решения;
    • третий - принятие управленческого решения и осуществление планирования его выполнения;
    • четвертый - организация осуществления принятого решения путем упорядочения сил и средств, налаживания необходимых производственных связей;
    • пятый - проведение контроля.

    Контроль - это систематическая, конструктивная деятельность руководителей, учреждений, органов управления, направленная на приближение фактического исполнения к запланированному результату [8]. Структура и логика управленческого цикла перекликается с известным циклом Шухарта-Деминга, положенным в основу процессного подхода в управлении качеством (рис. 1).

    Рис. 1. Концепция постоянного усовершенствования.

    Научным обоснованием оптимизации системы общего управления и принятия управленческих решений Центральный военный клинический госпиталь № 3 им. А.А.Вишневского (ЦВКГ № 3) целенаправленно занимается с 1992 г. За основу в нашей организации взята индустриальная модель управления качеством, предложенная американским специалистом в области качества Э.Демингом, одним из авторов «японского экономического чуда» [25]. Понимание проблем управления производственными процессами в госпитале соответствует также правилу Джурана (Дж. Джуран - профессор из США, разработчик общих систем управления), согласно которому за 92% проблем в производстве ответственность несут управленцы и только за 8% - исполнители [14]. Демингом в конце жизни это правило было пересмотрено в сторону увеличения ответственности руководства до 98% [5].

    Стартовая ситуация в ЦВКГ № 3 в 1992 г. характеризовалась следующими основными показателями лечебно-диагностической работы:

    • число развернутых коек - 724;
    • количество лечившихся больных - 9,4 тыс.;
    • оборот койки - 12,7;
    • средняя длительность пребывания больного на койке - 27,8;
    • общая летальность - 2,2%;
    • развернуто 22 операционных зала, 62 реанимационных койки.

    Начатое ранее строительство лечебного корпуса было «заморожено».

    На основе оценки внешней и внутренней ситуации была определена стратегическая цель: в условиях социально-экономических преобразований в стране, а также ограниченного бюджетного финансирования обеспечить такое управление госпиталем, которое позволит максимально повысить уровень и качество лечебно-диагностической работы и стать конкурентоспособным на рынке высокотехнологичных медицинских услуг.

    К достижению поставленной цели мы подошли с создания системы общего управления, которая включала подсистемы боевой и мобилизационной готовности, специальной подготовки, службы войск, лечебно-диагностической работы, медицинского снабжения, материально-технического обеспечения, финансово-экономической, воспитательной и правовой, информационно-аналитической и научной работы, а также с разработки математической модели управления госпиталем.

    За короткое время была сформулирована программа перспективного развития учреждения. Ее главные составляющие:

    • приведение организационно-штатной структуры госпиталя (центров, отделений) в соответствие с прогнозируемым входящим потоком больных (раненых);
    • определение приоритетных направлений лечебно-диагностической и научной работы на основе общей структуры заболеваемости в стране;
    • подбор и расстановка кадров с учетом профессиональных, а также морально-деловых качеств;
    • развитие как внутригоспитальных, так и внегоспитальных производственных интеграционных связей;
    • обновление парка медицинской аппаратуры и техники;
    • завершение строительства лечебных корпусов и жилых домов для сотрудников госпиталя;
    • формирование менталитета как среди сотрудников, так и среди больных, ориентированного на непрерывное улучшение основного производственного процесса и всех сфер деятельности учреждения.

    В 1996 г. в ЦВКГ № 3 поступило медицинское оборудование на сумму 18 млн долл., введен в эксплуатацию новый лечебный корпус, в штат учреждения была включена муниципальная поликлиника (пос. Нахабино). Проведенный комплекс организационно-плановых управленческих решений позволил госпиталю по ряду направлений (кардиология, кардиохирургия, онкопроктология и др.) занять в то время ведущее место в системе как военного, так и гражданского здравоохранения. Основа успеха - четко выстроенная система общего управления и интеграционных производственных связей как в звене госпиталь-поликлиника, так и между центрами и отделениями (рис. 2, 3).

    Рис. 2. Интеграционные связи в звене «госпиталь - поликлиника»(схема организации лечебно-диагностического процесса).

    Рис. 3. Интеграционные связи и результаты работы в кардиохирургическом и кардиологическом центрах госпиталя.

    По итогам лечебно-диагностической работы в 1997 г. решением экспертной комиссии госпиталю вручен сертификат «Лучший медицинский центр г. Москвы».

    После завершения строительства очереди лечебных корпусов и переоснащения госпиталя в соответствии с замыслом была определена следующая цель - интенсификация высокоспециализированной медицинской помощи. Интенсивный путь развития госпиталя складывался из следующих составляющих:

    • формирование жесткого алгоритма управленческой деятельности;
    • совершенствование лечебно-диагностической работы на основе высокотехнологичных методов лечения;
    • развитие жестких и мягких внутригоспитальных интеграционных связей;
    • оптимизация интеграционных производственных связей с амбулаторно-поликлиническим звеном;
    • развитие партнерских отношений с ведущими российскими и зарубежными лечебными и научными учреждениями;
    • формирование нового менталитета сотрудников и больных;
    • строительство жилья для сотрудников.

    Учитывая недостаточное централизованное финансирование, командованием ЦВКГ № 3 проводилась активная работа в области страховой медицины как в системе ОМС, так и в системе добровольного медицинского страхования (ДМС).

    Выстроенные интеграционные связи с ведущими учреждениями страны, рост числа больных за оплату и ДМС, а также накопленный в области управления опыт позволили значительно интенсифицировать лечебно-диагностический процесс. Так, если в 1997 г. в госпитале находилось на лечении 16 тыс. больных и переведено из военных округов (флотов) всего 93 человека, то в 2002 г. на той же штатной коечной мощности завершили лечение более 23 тыс. больных, переведено из всех регионов России 2250 больных и выполнено 10 тыс. операций. Эти факты свидетельствуют о переходе госпиталя от экстенсивного к интенсивному пути развития. Следует подчеркнуть, что наряду с ростом основных показателей снизился койко-день, возросли оборот койки и хирургическая активность, уменьшились более чем в 2 раза летальность и осложнения. Реализация на практике в ЦВКГ № 3 основных постулатов общего управления позволила приступить к созданию системы управления качеством.

    Анализ мировых тенденций в становлении и развитии систем управления качеством в промышленности и сфере услуг свидетельствует об эволюционных изменениях в определении понятия «качество». Так, в середине ХХ в. качество определяли как соответствие определенному стандарту или техническим требованиям без учета мнения потребителя. Через 20 лет удовлетворение требований потребителя стало обязательным критерием качества. В 80-х гг. продукция должна была не только соответствовать эксплуатационным требованиям, но и удовлетворять «явным» потребностям того, для кого она предназначена. В современном представлении качество - это совокупность характеристик продукции (услуги), которая не только соответствует стандартам, эксплуатационным требованиям и «явным» ожиданиям потребителя, но и обеспечивает «скрытые» потребности пользователя [7].

    Рис. 4. Этапы и функциональные области организации качества медицинской помощи

    На рис. 4 прослеживается соответствие моделей управления качеством этапам развития учения об управлении качеством [2]. Так, 1-му и 2-му этапам «наивности» и «пробуждения» соответствует модель «контроля качества» Тейлора, 3-му этапу «понимания и реализации» - модель «обеспечения качества» Фейгенбаума, 4-му этапу «достижения качества мирового уровня» - модель «непрерывного повышения качества» Деминга [22]. С учетом объективных показателей деятельности ЦВКГ находится на 3-м этапе - «понимания и реализации». Управленческая бюрократическая пирамида становится более плоской, по вертикали уменьшается количество управленческих звеньев, которые вместе с тем приобретают большую свободу, что способствует формированию лидеров в коллективах [10], т.е. реализации на практике основных принципов менеджмента качества: «Лидерства руководителей» и «Вовлечения людей».

    Основные направления политики в области качества ЦВКГ № 3:

    • стратегическое планирование как в системе общего управления, так и управления качеством медицинской помощи;
    • непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом все возрастающих потребностей пациентов;
    • вовлечение всего персонала в процесс управления качеством лечебно-диагностического процесса;
    • постепенный переход от инспекционного контроля к самоконтролю и самоуправлению качеством;
    • определение ведущей роли системного процессного подхода в управлении в целом и в управлении качеством лечебно-диагностической работы в частности;
    • измерение и статистический анализ реальных индикаторов качества лечебно-диагностического процесса;
    • широкая поддержка руководством достижений в области менеджмента и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи [10].

    Исходя из накопленного опыта и общих тенденций в области качества, в Глоссарии «Качество медицинской помощи» (Россия - США, 1999 г.) качество медицинской помощи определяется как совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии». Методология обеспечения качества медицинской помощи в госпитале разрабатывается на основе директивных указаний ГВМУ МО РФ, в которых предложены подходы к оценке качества медицинской помощи, учитывающие специфику деятельности войсковой медицины [18], а также соответствующие требованиями международных стандартов серии ISO 9001:2000 [21]. Для реализации основных положений в госпитале выполнен комплекс мероприятий:

    • создан нештатный отдел управления качеством, задачи которого - обеспечение экспертного контроля, сбора и анализа информации о качестве медицинской помощи, подготовка предложений (разработка корректирующих мероприятий, направленных на устранение причин выявленных отклонений и дефектов; организация эффективного и безопасного лечебно-диагностического процесса на основе стандартизации и доказательной медицины; оптимизация процесса выполнения медицинских услуг должного объема и надлежащего качества для достижения максимально высокого уровня удовлетворенности пациентов;
    • функционирует Экспертный совет, в состав которого входят ведущие специалисты госпиталя. Экспертный совет предназначен для проведения экспертизы, согласования и принятия нормативных документов системы стандартизации (госпитальных стандартов), а также для разработки и принятия корректирующих мероприятий по выявленным в результате экспертного контроля отклонениям и дефектам;
    • проводится постоянное обучение как врачебного, так и среднего медицинского персонала по проблемам качества с учетом перспектив развития этого направления в отрасли;
    • сформирована библиотека, включающая лучшие книги по качеству, в том числе международные стандарты и периодическую литературу по проблеме;
    • разработана автоматизированная технология экспертизы, в основе которой 7 классических статистических методов анализа: расслоение, диаграмма Парето, причинно-следственная диаграмма (схема Исикавы), контрольный листок, гистограмма, контрольная карта, диаграмма разброса, которые являются инструментарием рентабельности [6];
    • внедрены в практическую работу госпитальные стандарты.

    По основным проблемам управления качеством, стандартизации, доказательной медицины, методам статистического анализа, медицинскому праву проведены семинарские занятия и лекции, в которых приняли участие как специалисты госпиталя, так и ведущие ученые страны в этой области: профессора Ю.В.Немытин, Г.И.Галанова, В.В.Власов, Ю.Э.Васконян, Ю.Д.Сергеев, канд. мед. наук С.Е.Бащинский, канд. техн. наук Н.В.Михайлова, канд. мед. наук Т.Н.Брескина, Д.В.Лукьянцева.

    При создании госпитальных стандартов основным нормативным документом стал Федеральный закон от 27.12.02 № 184-ФЗ «О техническом регулировании», в соответствии с которым международные (национальные) стандарты имеют только рекомендательный характер. Они могут служить основой для разработки стандартов организаций по принципу добровольного применения и утверждаться ими самостоятельно.

    В настоящее время используются различные виды стандартов:

    • стандарты объема - медико-экономические стандарты, федеральные стандарты - “Протоколы ведения больных”;
    • стандарты процесса - “Клинические (критические) пути”;
    • стандарты конечного результата, если мерой качества медицинской помощи является результат, исход [2].

    Как наиболее предпочтительные нами разрабатывались «Протоколы ведения больных» (приказ МЗ РФ от 03.08.99 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования») и «Клинические пути» (Методические рекомендации МЗ РФ № 2002/92 «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении»).

    Разработка медицинских стандартов в ЦВКГ № 3 проводилась в соответствии с нормативными документами и включала следующие этапы:

    • 1 этап - выбор «Модели пациента» осуществлялся с учетом нозологических форм, синдромов, клинических ситуаций, наиболее распространенных в структуре госпитальной патологии;
    • 2 этап - поиск современных сведений по проблеме: международных клинических рекомендаций ( Guidelines), федеральных стандартов, методических рекомендаций, монографий, доказательных исследований;
    • 3 этап - разработка стандартов проводилась на основе современных информационных источников с учетом рекомендаций международного опросника AGREEпо экспертизе и аттестации руководств [1]. Этому предшествовал подготовительный этап обучения специалистов госпиталя (11 врачей) на цикле по основам доказательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций;
    • 4 этап - рецензирование стандартов ведущими специалистами госпиталя по проблеме;
    • 5 этап - рассмотрение стандартов на профильных комиссиях с участием главных специалистов, начальников клинических и диагностических подразделений, где подтверждалось соответствие перечня и объемов лечебно-диагностических процедур стандарта материально-технической базе госпиталя;
    • 6 этап - рассмотрение стандартов на Экспертном совете и их утверждение приказом начальника госпиталя. В настоящее время в ЦВКГ № 3 утверждено и внедрено в практическую работу 315 стандартов по основным клиническим разделам: хирургия - 186; терапия - 56; неврология - 40; реаниматология -33. Это соответствует 85% ведущих нозологических форм и синдромов в структуре госпитальной патологии. Необходимость систематического пересмотра стандартов (1 раз в 6 месяцев) с целью их пополнения новой информацией и приведения к современному состоянию проблемы является эффективным инструментом создания «самообучающейся» организации.

    В качестве основного документа для экспертного контроля Директивой ГВМУ МО РФ [18]предложена «Карта экспертной оценки качества медицинской помощи», на основе которой с учетом специфики госпиталя и имеющегося в российском здравоохранении опыта экспертной работы была разработана госпитальная карта экспертной оценки, включающая индикаторы качества основных этапов лечебно-диагностического процесса: догоспитального этапа, диагностических и лечебных мероприятий, обоснованности и правильности постановки диагноза, качества ведения истории болезни, общей оценки качества медицинской помощи.

    Алгоритм экспертизы качества медицинской помощи в госпитале имеет четыре уровня:

    • 1-й - начальник отделения, осуществляющий 50% экспертный контроль историй болезни по «законченным» случаям и текущий контроль «экспертных случаев»;
    • 2-й - врач-консультант, начальник центра, ведущий специалист (50 экспертиз ежеквартально, включающих обязательную экспертизу «экспертных случаев», выборочную экспертизу законченных случаев и текущий экспертный контроль);
    • 3-й - эксперты отдела управления качеством (выборочная реэкспертиза);
    • 4-й - Экспертный совет (разработка корректирующих мероприятий и принятие решений по результатам экспертного анализа).

    Экспертизе КМП экспертами 2-го уровня (т.е. реэкспертизе) в ЦВКГ № 3 в 2005 г. было подвергнуто 2425 историй болезни, что составило 9,67% от числа пролеченных за год больных (25 085 человек). В 601 истории болезни, т.е. в каждой 4-й, подвергнутой экспертизе, выявлены дефекты и отклонения от стандартов, общее число которых составило 1355. В 2004 г. число выявленных дефектов и отклонений от стандартов составило 620 на 379 историй болезни, что свидетельствует о существенном повышении качества экспертной работы в 2005 г. В структуре дефектов качества медицинской помощи преобладал завышенный объем медицинской помощи (33%), в основном как следствие дефектов догоспитального этапа (26%): поздней госпитализации, неполного обследования плановых больных, что являлось основной причиной последующего нерационального использования госпитальной койки.

    В настоящее время одна из актуальных проблем высокоспециализированного стационара - это отсутствие должной преемственности между госпитальным и поликлиническим звеном. Большой удельный вес плановых больных с так называемой «полиморбидной» патологией - результат незавершенного обследования на поликлиническом этапе. Остро назрела необходимость в принятии управленческого решения по интеграции в работе звена госпиталь - поликлиника на основе стандартизации объемов помощи каждого этапа оказания медицинской помощи, планирования госпитализации на поликлиническом этапе с созданием «резерва» для госпитализации в летние месяцы из неработающего контингента диспансерных больных, подлежащих плановой госпитализации. Это позволит избежать сезонных колебаний в заполнении стационаров и повысить эффективность использования высокоспециализированного коечного фонда госпиталей.

    В настоящее время в основе деятельности ЦВКГ № 3 лежит современная модель системы менеджмента качества, предполагающая практическую реализацию 8 принципов управления:

    ориентация на потребителя;

    лидерство руководства и последовательность в достижении целей;

    менеджмент на основе понимания процессов и фактов;

    вовлечение персонала;

    непрерывная познавательная деятельность и инновации;

    развитие партнерства;

    взаимодействие с обществом;

    ориентация на результаты [20].

    Итоги работы в госпитале по качеству подводятся на ежемесячных Экспертных советах, а также на ежегодных научно-практических конференциях «Методология и практика управления качеством медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом и госпитальном звеньях медицинской службы» (2003 г.) и «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины» (2004 г.). Это позволяет принимать оперативные решения по совершенствованию основных направлений деятельности госпиталя.

    В ГВМУ МО РФ на протяжении последних 10 лет активно разрабатывались проблемы управления и в том числе проблемы управления качеством [17]. В системе военного здравоохранения в одной из первых в стране создавалась, внедрялась и постоянно совершенствовалась методология управления качеством медицинской помощи [4, 12, 18], соответствующая сегодня основным требованиям международных стандартов ИСО 9001:2000 в области здравоохранения [21]. Их важнейшие требования, такие как: ответственность руководства (ориентация на потребителя, планирование, политика в области качества); менеджмент ресурсов (в том числе кадровых); процессный подход в управлении и стандартизация; мониторинг - измерение - анализ - улучшение активно внедряются в ведомственную медицину [6]. Одна из важнейших задач настоящего времени - консолидация усилий руководителей всех звеньев военно-медицинской службы по сохранению, укреплению и дальнейшему поступательному развитию приоритетов военной медицины в управлении качеством и интеграции с гражданским здравоохранением с учетом международного опыта и мировых тенденций в данном направлении [13].

    Использование современных технологий управления и, в частности, управления качеством, привело к значительному повышению эффективности работы всех подразделений госпиталя.

    Оценка эффективности работы госпиталя (центра, отделения) проводится как по основным статистическим показателям (табл. 1, 2), так и по интегральным показателям эффективности, полученным при использовании таких походов как:

    • результативно-целевой, основанный на сравнении полученных результатов с нормативными и прогнозируемыми данными;
    • результативно-затратный, соизмеряющий конечный результат с затратами на его реализацию.

    Итоги лечебно-диагностической работы подводятся в соответствии с требованиями руководящих документов и свидетельствуют о позитивных тенденциях в работе госпиталя: увеличении количества больных из числа военнослужащих МО РФ (основного контингента госпиталя), росте числа операций (в 2005 г. выполнено более 11 тыс. операций, из них 78% повышенной сложности) и количества переведенных в госпиталь больных из всех регионов России (в 2005 г. 2382 больных).

    В течение 2005 г. в госпитале обновлен парк медицинской аппаратуры, что позволяет обеспечивать оказание медицинской помощи в соответствии с международными стандартами.

    В настоящее время ЦВКГ № 3 по праву - один из флагманов военной медицины и отечественного здравоохранения. В составе госпиталя 16 центров, 20 лечебно-диагностических отделений, не входящих в центры, поликлиника в пос. Нахабино (на 250 посещений), филиал в пос. Одинцово (на 90 коек). В учреждении трудятся 10 профессоров, 30 докторов и 96 кандидатов медицинских наук, более 70% врачей высшей и первой квалификационной категории. На заседаниях Научно-методического и Экспертного советов ЦВКГ № 3 решаются не только научные проблемы, но и актуальные вопросы перспективного развития госпиталя. Ежегодно сотрудники госпиталя защищают докторские и кандидатские диссертации, издается до 5 монографий и более 10 методических пособий.

    За большой вклад в развитие приоритетных направлений отечественного здравоохранения (кардиология, кардиохирургия, онкология, травматология, офтальмология, проктология) и высокие результаты в лечебно-диагностической работе ЦВКГ № 3 в 2003 г. одним из первых военно-медицинских учреждений удостоен благодарности Президента РФ.

    Пройдя этап обеспечения качества, коллектив госпиталя в настоящее время готов к реализации последующих шагов по созданию системы менеджмента качества на соответствие требованиям ИСО 9001-2000. По определению МС ИСО 9001-2000, система менеджмента качества представляет совокупность: организационной структуры, ответственности, процедур, процессов и ресурсов, необходимых для управления качеством услуг (продукции). В странах ЕС в области качества сертифицировано около 70% предприятий, в России - не более 2%, а в здравоохранении эта работа на самом начальном этапе.

    В ЦВКГ № 3 начата практическая реализация основных шагов по созданию системы менеджмента качества: это определение миссии организации и целей в области качества, разработка политики в области качества, внедрение процессного подхода с разработкой и внедрением мониторинга процессов с помощью индикаторов качества, разработка документированных процедур, положений о подразделениях и должностных инструкций, создание документированной процедуры по управлению записями и, в заключение, создание руководства по качеству с описанием всей системы менеджмента качества и ссылками на разработанные документы.

    Коллектив госпиталя в настоящее время ориентирован на дальнейшую интенсификацию лечебно-диагностической работы, поступательное освоение новых медицинских технологий, а также на создание организации «нового типа», в которой люди работают вместе, помогают друг другу, непрерывно обучаются и имеют возможность гордиться результатами своего труда.

    Таким образом, изложенное позволяет сделать следующие выводы:

    разработанная в ЦВКГ № 3 система общего управления, основанная на индустриальной модели Деминга, доказала свою эффективность на практике и может быть рекомендована для широкого внедрения в отечественном здравоохранении;

    создание системы управления качеством и ее успешное функционирование возможно только при наличии в лечебном учреждении выстроенной и эффективной системы общего управления;

    создание эффективной системы управления качеством позволяет обеспечить конкурентоспособность учреждения на рынке медицинских услуг и создает перспективы достижения качества мирового уровня;

    интенсификация - один из инструментов общего управления, который позволяет госпиталю формировать оборотные средства и выполнять государственный заказ.

    Таблица 1. Основные статистические показатели работы 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского

    Показатель

    2000 г.

    2001 г.

    2002 г.

    2003 г.

    2004 г.

    2005 г.

    Среднее число развернутых коек

    1167

    1167

    1179

    1179

    1235

    1247

    Число лечившихся больных

    20612

    21012

    23052

    24787

    25799

    26315

    Использование коечной мощности по развернутым койкам

    88,1

    87,5

    87,6

    87,0

    87,3

    86,7

    Среднее число дней занятости койки

    320

    323

    320

    320

    319

    316

    Оборот койки

    17,8

    18,3

    19,0

    20,2

    21,9

    21,1

    Средняя длительность пребывания больного на койке

    18,3

    17,8

    16,6

    15,8

    15,3

    15,0

    Количество ургентных больных

    5050

    5400

    7169

    9672

    10468

    10776

    Таблица 2. Распределение входящего потока больных по основным контингентам

    Контингент

    Число лечившихся больных

    2003 г.

    2004 г.

    2005 г.

    абс.

    %

    абс.

    %

    абс.

    %

    Военнослужащие МО

    4836

    19,5

    5379

    20,8

    5516

    20,9

    Пенсионеры МО

    9320

    37,6

    9547

    37,0

    9931

    37,6

    Члены семей военнослужащих

    5130

    20,7

    5284

    20,5

    5069

    19,2

    Служащие ВС

    224

    0,9

    48

    0,2

    61

    0,2

    Служащие 3 ЦВКГ

    240

    1,0

    383

    1,5

    431

    1,6

    Прочие

    5031

    20,3

    5150

    20,0

    5423

    20,5

    Из них за оплату

    4735

    19,1 (по к/фонду13,3%)

    4827

    18,7 (по к/фонду12,5%)

    5180

    19,6 (по к/фонду13,2%)

    МВД, ФСБ и др.

    292

    1,2

    318

    1,2

    232

    0,9

    Бесплатно

    4

    0,02

    5

    0,02

    11

    0.04

    Всего

    24 781

    100

    25 799

    100

    26 431

    100

    Литература

    1. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины //Учебное пособие для врачей. М., 2004. 135 с.

    2. Брескина Т.Н. Стандартизация и экспертиза качества медицинской помощи в практике работы лечебных учреждений // Тез. докл. науч. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2003. С. 11.

    3. Брескина Т.Н. Становление и развитие системы управления качеством, тактика и стратегия ЦВКГ им. А.А.Вишневского // Тез. докл. Межд. науч.-практ. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2004. С. 17.

    4. Гуляев В.А. с соавт.Методологические основы анализа дефектов в оказании медицинской помощи // Военно-медицинский журнал. 2001. № 4. С. 15-20.

    5. Джуран Дж. Качество в истории цивилизации. М., ГОД??. Т. II. 104 с.

    6. Михайлова Н.В. О качестве системы качества // Век качества. 2004. № 1. С. 26.

    7. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И. Качество медицинской помощи. М., 2004. С. 31.

    8. Немытин Ю.В. Теоретические и организационные основы прогнозирования и управления развитием многопрофильного военного клинического госпиталя в условиях военно-экономического реформирования. Дис. … докт. мед. наук. М., 2000. 240 с.

    9. Немытин Ю.В. Основы управления и оптимизация лечебно-диагностической работы в многопрофильном стационаре // Тез. докл. научн. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2003. С. 5.

    10. Немытин Ю.В. Общее управление и управление качеством - процесс единый // Стандарты и качество. 2005. № 6. С. 67.

    11. Путин В.В. Послание Федеральному собранию Российской Федерации 2004 г.

    12. Саввин Ю.Н., Гуляев В.А. Управление качеством медицинской помощи - основа реформирования лечебно-диагностического процесса // Военно-медицинский журнал. 1999. № 2. С. 30-39.

    13. Саркисян А. с соавт. Гражданское общество и медицинская помощь // Стандарты и качество. 2005. № 6. С. 51.

    14. Фокин Ю.Н., Ахадов А.М., Брескина Т.Н. Философия и принципы управления качеством в трудах И.А.Ильина и Э.Деминга // Тез. докл. Межд. науч.-практ. конф. ЦВКГ им. А.А.Вишневского. Красногорск, 2004. С. 181.

    15. Материалы II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. М., 1997. С. 8.

    16. Организация и тактика медицинской службы / Под ред. Н.Г.Иванова, О.С.Лобастова. Л., 1978. С. 68.

    17. О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в медицинских воинских частях и учреждениях. Директива начальника ГВМУ МО РФ № ДМ-3 от 01.03.97. М., 1997. 5 с.

    18. О совершенствовании системы управления качеством медицинской помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации. Указание ГВМУ МО РФ №161/МЦ/2379 от 16.05.03. 26 с.

    19. Программа социально-экономического развития РФ. Утверждена распоряжением Правительства РФ № 910 от 10.07.01.

    20. Руководство для организаций - участников конкурса 2004 года «Премии Правительства Российской Федерации в области качества». М., 2003. С. 8.

    21. Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения. М., 2002. 112 с.

    22. Современное управление: энциклопедический справочник / Пер. с англ. М., 1997. 576 с.

    23. Статистические материалы МЗ РФ. Социально значимые заболевания населения России в 2003 году. М., 2004. 66 с.

    24. Статистические материалы МЗ РФ. Заболеваемость населения России в 2003 г. М., 2004. Ч . I. 121 с. Ч. II. 173 с.

    25. Deming W. E. ( Деминг У.Э.) Выход из кризиса. Тверь, 1994. 497 с.

    Немытин Юрий Викторович. Доктор медицинских наук, профессор. Генерал-майор медицинской службы. Хирург высшей квалификационной категории. Начальник Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского.

    Брескина Татьяна Николаевна. Кандидат медицинских наук. Заведовала терапевтическим отделением, являлась главным терапевтом Московской железной дороги. Преподаватель кафедры терапии Российской медицинской академии последипломного образования с 15-летним стажем. Начальник отдела управления качеством Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского.

    Фокин Юрий Николаевич. Доктор медицинских наук. Полковник медицинской службы. Хирург-онколог высшей категории. Профессор кафедры военной и экстремальной медицины ГСМУ. Помощник начальника Центрального военного клинического госпиталя № 3 им. А.А.Вишневского по научно-методической работе.

    Приглашаем Вас принять участие в работе нашего журнала! Присылайте предложения о сотрудничестве, по тематике материалов, свои статьи и замечания на электронный адрес редакции. Также приглашаем Вас принять участие в организуемых журналом мероприятиях (конференциях, круглых столах, обсуждениях), подробности можно узнать через электронный адрес редакции.

    Материал из журнала "Право и безопасность". Тексты статей всех выпусков журнала доступны в архиве. Условия подписки на печатную версию журнала Вы можете узнать на его сайте. Подписной индекс печатной версии журнала в объединенном каталоге "Пресса России" – 83130. Подписной индекс в каталоге«Газеты. Журналы» Роспечати – 82830. Почтовый адрес редакции: 101000, Москва, Главпочтамт, а/я 470. Телефон (495) 778-0319, тел./факс (499) 246-5781. (C) 2001 - 2014 "Право и безопасность".

  •  
    Rambler's Top100Rambler's Top100